Assurance hospitalisation

Qui a droit à l'assurance hospitalisation ?

Un ouvrier employé dans le cadre de la commission paritaire 127 est automatiquement assuré à partir du moment où il a été actif de manière continue pendant 6 mois dans le secteur. Le droit à l'intervention prend fin lorsque l'ouvrier ne relève plus de la CP 127 depuis six mois.

 

L’app MyAG Employee Benefits

Les travailleurs affiliés peuvent accéder à leur assurance via l'app MyAG Employee Benefits et utiliser la carte My Healthcare Card intégrée dans l'app. Ils ne reçoivent donc plus de carte physique. Le numéro de référence du contrat du groupe est le suivant : KJ189 - M369.

Avec l'app MyAG Employee Benefits, les collaborateurs peuvent :

  • déclarer une hospitalisation ;
  • envoyer facilement et rapidement leurs frais médicaux ;
  • consulter leurs garanties où et quand ils le souhaitent ;
  • conserver une vue d'ensemble de tous les frais et remboursements introduits.

Les affiliés trouveront toutes les informations sur l'app ici.

 

Les membres de la famille du collaborateur peuvent-ils également être affiliés ?

Le travailleur affilié peut faire bénéficier les membres de sa famille d'une assurance hospitalisation avec des garanties identiques. Pour le ou la partenaire, la prime annuelle à partir du 1er juillet 2020 est de 228,96 euros, cotisation INAMI incluse. De cette somme, le Fonds social prélève 10 %, de sorte que la cotisation propre s'élève à 206,06 euros. Pour un enfant (donnant droit à des allocations familiales et âgé de moins de 25 ans), la prime annuelle est de 91,56 euros. La cotisation propre est demandée directement par AG.

Pour affilier les membres de sa famille, le collaborateur doit envoyer ce formulaire d'affiliation dûment complété et signé au Fonds social à l'adresse info@fonds127.be.

 

Quelles couvertures offre l'assurance hospitalisation ?

L'assurance hospitalisation intervient dans les frais médicaux contractés à la suite d'une hospitalisation médicalement nécessaire ou de soins ambulatoires pour le traitement d’une des 30 maladies graves couvertes.

Garantie hospitalisation
En cas d'hospitalisation médicalement nécessaire, les frais suivants sont remboursés sans limite :

  • frais de séjour ;
  • honoraires ;
  • médicaments ;
  • frais de prothèses et d'appareils orthopédiques (dans la mesure où la mutuelle intervient) ;
  • frais de séjour du donneur ;
  • coûts des soins palliatifs à l’hôpital ;
  • forfait de 620 euros pour les accouchements à domicile ;
  • frais de morgue repris sur la facture d’hôpital ;
  • hospitalisation d'une journée ;
  • coûts des transports urgents et médicalement nécessaires ;
  • traitements de fertilité avec intervention légale.

 

Garantie pré- et post-hospitalisation
Dans la période allant de 2 mois avant l'hospitalisation à 6 mois après celle-ci, les frais suivants sont remboursés sans limite, à condition qu'ils soient inclus dans la nomenclature de l'INAMI :

  • médicaments ;
  • honoraires ;
  • prothèses et appareils orthopédiques (dans la mesure où la mutuelle intervient) ;
  • garantie maladies graves.

Sans limitation de durée et indépendamment d'une éventuelle hospitalisation à cette fin, les frais des soins ambulatoires directement liés aux maladies graves suivantes sont remboursés sans limitation, dans la mesure où elles figurent dans la nomenclature de l'INAMI :

Sida

Malaria

Tuberculose

Sclérose latérale amyotrophique

Charbon

Typhus exanthématique

Brucellose

Mucoviscidose

Hépatite virale

Méningite cérébrospinale

Sclérose en plaques

Fièvre typhoïde et paratyphoïde

Choléra

Dialyse rénale

Maladie d'Alzheimer

Diabète

Paratyphoïde

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

Diphtérie

Variole

Maladie de Crohn

Encéphalite

Poliomyélite

Maladie de Hodgkin

Cancer

Dystrophie musculaire progressive

Maladie de Parkinson

Leucémie

Tétanos

Maladie de Pompe

 

Garantie à l'étranger
La garantie hospitalisation est étendue à l'étranger. Un affilié a droit aux interventions sous les trois conditions suivantes :

  • L'hospitalisation présente un caractère urgent et imprévisible ou la mutualité a donné son accord préalable.
  • Il existe une intervention légale.
  • L'affilié n'a pas séjourné à l'étranger plus de 3 mois à des fins non professionnelles au cours des 12 mois précédant le sinistre.

Si les conditions prévues pour les hospitalisations à l'étranger ne sont pas remplies, le remboursement des frais garantis par l'assurance hospitalisation sera limité à 75 euros multipliés par le nombre de jours d'hospitalisation pour les frais d'hospitalisation. Les frais liés à la garantie pré- et post-hospitalisation sont remboursés à hauteur de 50 %. Les frais liés aux maladies graves ne sont pas remboursés.

 

Assistance à l'étranger

Lorsqu'un affilié est hospitalisé lors d'un séjour privé à l'étranger, il doit appeler le +32 (0) 78 15 11 70 dans les 24 heures. Ce numéro est facilement accessible dans l'app MyAG Employee Benefits.

Les services d'assistance suivants sont prévus en cas d’hospitalisation à l’étranger :

  • assistance médicale et organisation administrative sur place ;
  • remboursement des frais de sauvetage et de recherche (à concurrence de 5.000 euros par sinistre) ;
  • rapatriement de l'assuré ;
  • prise en charge financière de l'hospitalisation (système de tiers payant) ;
  • frais de voyage et d'hébergement pour rendre visite à un assuré hospitalisé à l'étranger.

Il doit obligatoirement y avoir une intervention légale dans le pays.

 

Qu'est-ce qui n'est pas couvert par l'assurance ?

Les éléments suivants ne sont jamais remboursés par cette assurance hospitalisation :

  • problèmes esthétiques, qu'ils soient fonctionnels ou non, sauf si le médecin-conseil d'AG Insurance Belgium a donné son accord préalable ;
  • cures (stations thermales, thalassothérapie, etc.) ;
  • assistance, garde ou entretien de l'affilié ;
  • traitements contraceptifs (comme la stérilisation) ;
  • examens préventifs ou consultations de nourrissons.

Les éléments suivants ne sont remboursés qu'avec l'accord préalable du médecin-conseil d'AG Insurance Belgium et après présentation d'un dossier médical démontrant que cette intervention est nécessaire et quelle technique et quels instruments seront utilisés :

  • reconstruction mammaire, quelle qu'en soit la cause ;
  • traitement de la mâchoire ou des os de la mâchoire ;
  • intervention chirurgicale pour lutter contre l'obésité (qui limite l'absorption des nutriments).

 

Franchise

La franchise pour une chambre particulière est de 150 euros. Pour une chambre double ou multiple, il n'y a pas de franchise.

 

Que faire en cas de sinistre ?

Lorsqu'un affilié prévoit une hospitalisation, il contacte AG :

  • via l'app MyAG Employee Benefits ;
  • via le site ;
  • en appelant le  078 15 50 30.

AG envoie une confirmation de la prise en charge à l'affilié et à l'hôpital dans les deux jours ouvrables.

S'il existe un système de tiers payant pour les hospitalisations, AG paie la facture directement à l'hôpital et l'affilié ne doit rien débourser sur place. Le jour de l'hospitalisation, l'assuré se présente simplement avec sa carte d'identité et la confirmation d'AG.
Si l'hospitalisation a été acceptée sans système de tiers payant, l'affilié reçoit la facture de l'hôpital à son domicile. Il paie lui-même cette facture à l'hôpital et en envoie ensuite une copie intégrale à AG. AG remboursera alors cette somme selon les conditions du contrat.

La procédure reste identique en cas d' hospitalisation d'urgence. L'affilié, un membre de sa famille ou un membre du personnel de l'hôpital contacte AG pendant le séjour de l'affilié à l'hôpital.

 

Que se passe-t-il si le collaborateur perd son droit à l'affiliation ?

Si le collaborateur a été affilié de manière ininterrompue à l'assurance hospitalisation pendant au moins 2 ans, il peut demander une assurance individuelle auprès d'AG pour lui-même et/ou les membres de sa famille affiliés.

Il bénéficiera alors des avantages suivants :

  • Il peut s'affilier à cette assurance individuelle sans aucune formalité médicale.
  • Aucun délai d’attente n'est appliqué.
  • Les affections préexistantes sont également couvertes.

La prime que l'affilié devra payer dépend de l'âge qu'il aura atteint à ce moment-là. Il est possible d'en réduire le montant via un préfinancement. Pour préfinancer l'assurance hospitalisation, AG propose le produit AG Care Vision.

Exemple : Si un travailleur de 35 ans décide maintenant de commencer le préfinancement, lorsqu'il quittera le secteur, il recevra un contrat individuel dont la prime tiendra compte de l'âge auquel il a commencé le préfinancement, plutôt que de l'âge atteint lorsqu'il a quitté le secteur.

Au moment du départ, vous remettez au collaborateur un document qui lui permet de demander la continuation individuelle chez AG. Ce document doit être transmis dans les 30 jours. Si nécessaire, cette période peut être prolongée de 30 jours, sous réserve de l'approbation d'AG. Sur le document « continuation individuelle de l'assurance maladie collective », vous indiquez, en tant qu'employeur, la date de fin de l'affiliation. Il s'agit de la date de départ ou du début du crédit-temps de plus de 6 mois.

 

D'autres questions ?

Les affiliées peuvent bien entendu contacter AG s'ils ont des questions : 

 

L'affilié doit mentionner le numéro de référence « KJ189 - M369 » chaque fois qu'il contacte AG.