Assurance hospitalisation

Qui a droit à l’assurance hospitalisation ?

Les ouvriers de la CP 127 sont automatiquement assurés, dans la mesure où ils remplissent les conditions suivantes :

  • Avoir une ancienneté d’au moins 6 mois ininterrompus dans le secteur.
  • Le droit à une intervention prend fin 6 mois après que l’ouvrier affilié ne ressortit plus à la commission paritaire 127.

L’ouvrier assuré reçoit une carte Medi-Assistance sur laquelle les coordonnées sont indiquées. Le numéro de référence de la police de groupe est KJ189

Le travailleur peut-il affilier les membres de sa famille ?

Le travailleur a la possibilité de faire bénéficier les membres de sa famille d’une assurance hospitalisation aux mêmes conditions. À partir du 1er juillet 2020, la prime annuelle pour le conjoint ou le cohabitant légal s’élève à 228,96 €, y compris la cotisation ONSS. Le Fonds Social en prend 10 % à sa charge, de sorte que la quote-part du travailleur s’élève à 206,06 €. La quote-part personnelle est demandée directement par AG Insurance. La prime annuelle pour un enfant (bénéficiaire d’allocations familiales et âgé de moins de 25 ans) est de 91,56 €.

Si vous souhaitez affilier des membres de votre famille, vous devez renvoyer le formulaire d’affiliation, dûment complété et signé, au Fonds Social, à l’adresse info@fonds127.be.

Qu’est ce qui est couvert par cette assurance ?

L’assurance hospitalisation intervient dans les frais médicaux liés à une hospitalisation médicalement nécessaire ou dans les frais ambulatoires liés au traitement d’une maladie grave assurée.  Ci-dessous vous retrouverez une description des garanties.

1. La garantie hospitalisation

En cas d’hospitalisation médicalement nécessaire, les frais suivants sont remboursés sans limitation :

  • les frais de séjour
  • les honoraires
  • les médicaments
  • les frais de prothèses et d’appareils orthopédiques (pour autant qu’il y ait intervention de la mutualité)
  • les frais de séjour du donneur d’organe
  • les frais de soins palliatifs à l’hôpital
  • un forfait de 620 EUR pour les accouchements à domicile
  • les frais de morgue repris sur la facture d’hôpital
  • l’hospitalisation de jour
  • les frais de transport médicalement nécessaire

2. La garantie pré & post

Au cours de la période de 2 mois avant et 6 mois après l’hospitalisation, les frais suivants sont remboursés sans limitation pour autant qu’ils soient repris dans la nomenclature :

  • les médicaments
  • les honoraires
  • les prothèses et appareils orthopédiques (pour autant qu’il y ait intervention de la mutualité )

3. La garantie maladies graves

Sont également remboursés de manière illimitée pour autant qu’ils soient repris dans la nomenclature, sans limitation dans le temps, les frais de traitement ambulatoire  directement liés aux maladies graves suivantes, avec ou sans hospitalisation:

Sida, sclérose latérale amyotrophique, brucellose, méningite cérébro-spinale, choléra, diabète, diphtérie, encéphalite, cancer, leucémie, malaria, charbon, mucoviscidose, sclérose en plaques, dialyse rénale, variole, poliomyélite, dystrophie musculaire progressive, tétanos, tuberculose, typhus et paratyphus, hépatite virale, typhus exanthématique, maladie d’Alzeimer, maladie de Creutzfeldt-Jacob, maladie de Crohn, maladie d’Hodgkin, maladie de Parkinson, maladie de  Pompe.

4. La garantie hospitalisation à l’étranger

La garantie hospitalisation est étendue à l’étranger en cas d’hospitalisations urgentes et imprévues et pour les hospitalisations ayant reçu l'aval de la mutualité.

Assistance à l'étranger (Si vous êtes admis à l'étranger pendant un séjour privé, appelez le +32 (0) 78 15 11 70 dans les 24 heures, vous trouverez ce numéro au verso de votre billet Medi-Assistance):

L'assistance suivante est fournie pour une hospitalisation à l'étranger:

  • L'assistance médicale sur place et l'organisation administrative;
  • Remboursement des frais de sauvetage et de recherche (jusqu'à concurrence de 5 000,00 euros par sinistre);
  • Le rapatriement de l'assuré;
  • Le paiement financier de l'hospitalisation (système de tiers payant);
  • Frais de voyage et d'hébergement pour la visite d'un assuré hospitalisé à l'étranger

REM. : Si une des trois conditions n’est pas remplie, le remboursement des frais tombant sous les garanties de la convention est limité à 75,00 EUR multiplié par le nombre de jours d'hospitalisation pour les frais d'hospitalisation et à 50% du montant des frais en pré- et post-hospitalisation. Les frais liés aux Maladies graves ne donnent pas lieu à un remboursement.

Que faire en cas de sinistre ?

Avertissez l'assureur AG Insurance. Cela peut se faire de deux manières:

  • Faites votre déclaration en ligne
  • Par téléphone via le centre de service AG Employee Benefits au numéro indiqué au recto de votre carte Medi-Assistance 02/664.11.77. 

Vous seriez conseillé concernant :

  • les garanties de votre contrat
  • la prise en charge par AG Insurance
  • le règlement du tiers-payant avec l’hôpital

Ag Insurance envoie une confirmation des garanties, de la prise en charge et du règlement du tiers-payant à  votre domicile et à l'hôpital. Vous remettez cette confirmation à l’accueil de l’hôpital lors de votre hospitalisation. Grâce au règlement du tiers-payant, la compagnie règle directement la facture à l’hôpital et vous ne devez plus remplir aucune formalité.

Dans le cas d’une hospitalisation en urgence la procédure reste exactement la même. Vous, l’un de vos proches ou encore un membre du personnel de l’hôpital contacte notre service center pendant votre séjour à l’hôpital. Votre carte Medi-Assistance comprend en effet toutes les informations utiles permettant une prise en charge rapide par le service Medi-Assistance.

REMARQUE : Le système du tiers-payant est accessible dès réception de votre carte personnalisée.

Dans le cas où le système du tiers-payant n’est pas d’application et pour obtenir des remboursements pour les garanties ambulatoires ( « Pré & Post » et « Maladies Graves » ) on vous invite de remplir le document « Avis de sinistre » et de l’envoyer directement à AG Insurance avec les factures. Le document « avis de sinistres » se trouve sur le site de AG Employee Benefits : http://www.agemployeebenefits.be/FR/Affiliates/Formulaires/HospiCare/Pages/HomePage.aspx

A combien s’élève la franchise ?

La franchise s’élève à 150 EUR.  Elle est d’application une seule fois par personne et par année d’assurance sur les garanties « Hospitalisation » et « Pré & Post » et seulement pour des hospitalisations dans une chambre privée.

Que se passe-t-il si vous perdez le droit d’affiliation ?

Vous pouvez, si vous étiez affilié pendant au minimum 2 ans consécutifs à une assurance hospitalisation, demander à souscrire un contrat individuel pour vous-même et/ou votre conjoint. Vous bénéficiez dans ce cas des avantages suivants :

  • la souscription est acceptée sans formalités médicales ni délais d'attente;
  • il n'y a pas de nouvelle exclusion des affections préexistantes ni de nouvelles restrictions d'ordre médical à la date de souscription du contrat individuel;
  • la prime à payer est celle du tarif individuel correspondant à l'âge atteint à la date de souscription du contrat individuel.

C’est avec plaisir que nous vous informons déjà que vous avez la possibilité à l’âge atteint de réduire cette prime par préfinancement.

Laissez nous vous éclairer avec l’exemple ci-dessous :

Supposons que vous avez 35 ans. Si vous décidez maintenant de débuter le préfinancement, quand vous quitterez notre secteur, vous recevrez un contrat individuel avec lequel la prime tiendra compte de l’âge que vous aviez quand vous avez débuté à préfinancer. Il ne sera donc pas tenu compte de l’âge que vous aurez atteint au moment de votre départ.

Lors de la sortie de service, vous recevez de la part de votre employeur un document pour demander une prolongation individuelle  à AG Insurance. Vous disposez de 30 jours pour demander cette prolongation individuelle. Au besoin, vous pouvez prolonger ce délai de 30 jours supplémentaires moyennant l’autorisation d’AG Insurance.

Sur le document « Prolongation individuelle assurance hospitalisation collective », l'employeur indique à quel moment l'affiliation se termine. Il s'agit de la date de sortie de service ou de début du crédit-temps plus 6 mois.

Avez-vous besoin de plus d’info ?

Mentionnez toujours "M369" comme référence lorsque vous envoyez un courriel ou une lettre à AG Insurance. C'est le numéro de notre police d'assurance auprès de AG Insurance.