Assurance hospitalisation

Les ouvriers actifs dans la CP 127 sont automatiquement assurés dès qu’ils sont actifs pendant 6 mois sans interruption dans le secteur. Le droit à l’intervention prend fin lorsque l’ouvrier ne ressortit plus à la CP 127 depuis 6 mois.

Les travailleurs affiliés peuvent consulter l’assurance dans l’application MyAG Employee Benefits et utiliser la My Healthcare Card intégrée dans l’application. Ils ne reçoivent donc plus de carte physique.

Le numéro de référence de la police de groupe est KJ189 – M369.

Les travailleurs peuvent utiliser l’application MyAG Employee Benefits pour :

• Déclarer une hospitalisation
• Transmettre facilement et rapidement des frais médicaux
• Consulter leurs garanties où et quand ils le souhaitent
• Conserver un aperçu de tous les frais introduits et des remboursements

Les membres du ménage des travailleurs affiliés peuvent bénéficier d’une assurance hospitalisation à des conditions identiques. Pour le partenaire, la prime annuelle s’élève à 228,96 €, cotisation INAMI comprise, depuis le 1^er juillet 2020. Le Fonds Social en prend 10 % à sa charge, de sorte que la quote-part du travailleur s’élève à 206,06 €. Pour un enfant (bénéficiaire d’allocations familiales et âgé de moins de 25 ans), la prime annuelle est de 91,56 €. AG Insurance demande directement la quote-part personnelle.

Les travailleurs qui souhaitent affilier leur partenaire ou leur enfant doivent envoyer ce formulaire d’affiliation dûment complété et signé au Fonds Social : info@fonds127.be.

L’employeur paie actuellement une quote-part de 25 € par trimestre et par travailleur.

L’assurance hospitalisation intervient dans les frais médicaux d’une hospitalisation médicalement nécessaire ou dans les frais ambulatoires de traitement d’une des trente maladies lourdes assurées.

• Garantie hospitalisation
• Garantie pré-hospitalisation et post-hospitalisation
• Garantie maladies lourdes
• Garantie à l’étranger

Garantie hospitalisation
En cas d'hospitalisation médicalement nécessaire, les frais suivants sont remboursés sans limite :

• frais de séjour ;
• honoraires ;
• médicaments ;
• frais de prothèses et d'appareils orthopédiques (dans la mesure où la mutuelle intervient) ;
• frais de séjour du donneur ;
• coûts des soins palliatifs à l’hôpital ;
• forfait de 620 euros pour les accouchements à domicile ;
• frais de morgue repris sur la facture d’hôpital ;
• hospitalisation d'une journée ;
• coûts des transports urgents et médicalement nécessaires ;
• traitements de fertilité avec intervention légale.

Garantie pré-hospitalisation et post-hospitalisation
Dans la période allant de 2 mois avant l'hospitalisation à 6 mois après celle-ci, les frais suivants sont remboursés sans limite, à condition qu'ils soient inclus dans la nomenclature de l'INAMI :

• médicaments ;
• honoraires ;
• prothèses et appareils orthopédiques (dans la mesure où la mutuelle intervient).

Garantie maladies lourdes
Sans limitation de durée et indépendamment d'une éventuelle hospitalisation à cette fin, les frais des soins ambulatoires directement liés aux maladies graves suivantes sont remboursés sans limitation, dans la mesure où elles figurent dans la nomenclature de l'INAMI :

Garantie à l'étranger
La garantie hospitalisation est étendue à l'étranger. En tant qu'affilié, vous avez droit aux interventions sous les trois conditions suivantes :

• L'hospitalisation présente un caractère urgent et imprévisible ou la mutualité a donné son accord préalable.
• Il existe une intervention légale.
• Vous n'avez pas séjourné à l'étranger plus de 3 mois à des fins non professionnelles au cours des 12 mois précédant le sinistre.

Si les conditions prévues pour les hospitalisations à l'étranger ne sont pas remplies, le remboursement des frais garantis par l'assurance hospitalisation sera limité à 75 euros multipliés par le nombre de jours d'hospitalisation pour les frais d'hospitalisation. Les frais liés à la garantie pré- et post-hospitalisation sont remboursés à hauteur de 50 %. Les frais liés aux maladies graves ne sont pas remboursés.

Les éléments suivants ne sont jamais remboursés par cette assurance hospitalisation :

• problèmes esthétiques, qu'ils soient fonctionnels ou non, sauf si le médecin-conseil d'AG Insurance Belgium a donné son accord préalable ;
• cures (stations thermales, thalassothérapie, etc.) ;
• assistance, garde ou entretien de l'affilié ;
• traitements contraceptifs (comme la stérilisation) ;
• examens préventifs ou consultations de nourrissons.

Les éléments suivants ne sont remboursés qu'avec l'accord préalable du médecin-conseil d'AG Insurance Belgium et après présentation d'un dossier médical démontrant que cette intervention est nécessaire et quelle technique et quels instruments seront utilisés :

• reconstruction mammaire, quelle qu'en soit la cause ;
• traitement de la mâchoire ou des os de la mâchoire ;
• intervention chirurgicale pour lutter contre l'obésité (qui limite l'absorption des nutriments).

S’il est prévu que vous soyez hospitalisé, prenez contact avec AG Insurance via l’application MyAG Employee Benefits, le site web www.myageb.aginsurance.be/fr ou le numéro de téléphone 02 664 19 80.

AG Insurance enverra une confirmation de la prise en charge à l’affilié et à l’hôpital, dans les deux jours ouvrables. Si un régime du tiers payant s’applique à l’hospitalisation, AG Insurance paie la facture de l’hôpital directement à ce dernier.

Le jour de l’hospitalisation, l’assuré se présente à l’hôpital muni de sa carte d’identité et de la confirmation d’AG Insurance. Si l’hospitalisation a été acceptée sans régime du tiers payant, l’affilié reçoit la facture de l’hôpital chez lui. L’affilié paie cette facture lui-même à l’hôpital, puis en envoie une copie complète à AG Insurance. AG Insurance rembourse alors l’intégralité des frais aux conditions du contrat.

En cas d’admission urgente, la procédure est identique. Durant l’hospitalisation de l’affilié, l’affilié, un membre de sa famille ou un membre du personnel de l’hôpital prend contact avec AG Insurance.

En cas d’hospitalisation, mentionnez toujours le numéro de référence de la police de groupe : KJ189 – M369.

La franchise pour une chambre particulière s’élève à 150 €. Pour une chambre de deux personnes ou plus, il n’y a pas de franchise.

Si vous êtes hospitalisé lors d’un séjour privé à l’étranger, appelez le +32 (0) 78 15 11 70 dans un délai de 24 heures. Vous trouverez également ce numéro dans l’application MyAG Employee Benefits.

Les services d'assistance suivants sont prévus en cas d’hospitalisation à l’étranger :

• assistance médicale et organisation administrative sur place ;
• remboursement des frais de sauvetage et de recherche (à concurrence de 5.000 euros par sinistre) ;
• rapatriement de l'assuré ;
• prise en charge financière de l'hospitalisation (système de tiers payant) ;
• frais de voyage et d'hébergement pour rendre visite à un assuré hospitalisé à l'étranger.

Il doit obligatoirement y avoir une intervention légale dans le pays.

Si le travailleur était affilié depuis au moins 2 ans sans interruption à l’assurance hospitalisation, il peut demander une assurance individuelle à AG Insurance pour lui-même ou pour les membres de son ménage affiliés. L’affilié bénéficie alors des avantages suivants :

• Il peut souscrire cette assurance individuelle sans nouveau questionnaire médical.
• Il n’y a pas de délai de carence.
• Les affections préexistantes sont également couvertes.

L’affilié paie une prime en fonction de son âge au moment de l’affiliation. Il est possible de réduire cette prime à l’âge atteint, grâce à un préfinancement. Pour le préfinancement de l’assurance hospitalisation, AG Insurance propose le produit AG Care Vision.

Exemple : Thomas est âgé de 35 ans. S’il décide dès à présent de préfinancer ses primes, il bénéficiera, au moment où il quitte notre secteur, d’un contrat individuel dont la prime tient compte de l’âge auquel il a commencé le préfinancement plutôt que de son âge au moment de son départ.

Au moment du départ, l'employeur vous remettra un document qui lui permet de demander la continuation individuelle auprès d'AG. Ce document doit être transmis dans les 30 jours. Si nécessaire, cette période peut être prolongée de 30 jours, sous réserve de l'approbation d'AG. Sur le document « continuation individuelle de l'assurance maladie collective », l'employeur, indique la date de fin de l'affiliation. Il s'agit de la date de votre départ ou du début de votre crédit-temps de plus de 6 mois.